Pyrénées – Thermalisme : les 200 millions d’€ d’économies promises pourraient coûter 400 millions à la collectivité !

Réunis ce vendredi 13 novembre au Conseil départemental, à Tarbes, les directeurs des établissements thermaux du département et leurs salariés ont voulu rappeler ce qui se joue derrière le projet de réduction du remboursement des cures thermales. Car, au-delà de la question de la prise en charge des soins, c’est tout un modèle sanitaire, économique et social qui se trouve aujourd’hui fragilisé. Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2027 prévoit une baisse du taux de remboursement des cures, avec une économie annoncée d’environ 200 millions d’euros pour l’Assurance maladie et un possible transfert de la dépense vers les complémentaires santé. Une mesure que les professionnels contestent vigoureusement. Leur argument central tient en une équation : vouloir économiser 200 millions d’euros pourrait finalement coûter deux fois plus cher à la collectivité. Selon les estimations économiques présentées par Marie Blanque, directrice des Grands Thermes de Bagnères-de-Bigorre, le recul de fréquentation provoquerait des pertes d’emplois, de recettes fiscales et sociales, ainsi qu’une augmentation des dépenses publiques. Le surcoût national pourrait atteindre 400 millions d’euros dès la première année. Et ce calcul ne prend pas seulement en compte les établissements thermaux. Il concerne aussi les hébergeurs, les restaurateurs, les commerçants, les collectivités et, surtout, les patients qui pourraient renoncer à des soins devenus trop coûteux.

200 millions d’économies pour 400 millions de dépenses supplémentaires : le calcul qui dérange

C’est sans doute le chiffre qui résume le mieux l’inquiétude des professionnels : 400 millions d’euros de surcoût pour les finances publiques dès la première année, en réponse à une mesure censée économiser 200 millions. Marie Blanque explique que cette estimation repose sur une note économique élaborée avec le Conseil national des établissements thermaux (CNETh) et un cabinet spécialisé. Un travail qu’elle décrit comme « extrêmement étayé », construit pour mesurer précisément les conséquences d’un déremboursement. Le scénario envisagé est particulièrement préoccupant. Si la prise en charge diminuait, les établissements anticipent une baisse de fréquentation de 50 %. Mais cette diminution pourrait atteindre 65 % à l’échelle de la filière, en raison des fermetures d’établissements les plus fragiles. « On a estimé qu’en fait si il y avait un tel déremboursement, la fréquentation baisserait de 50 % », indique la directrice des Grands Thermes. Une prévision qui ne relève pas, selon elle, d’une simple hypothèse théorique : « On voit qu’un seul effet d’annonce génère un recul du marché de 15 %. » Pourquoi une telle chute ? Parce que les établissements thermaux supportent des charges de structure importantes, liées notamment à leurs équipements et à leurs plateaux techniques. Ces coûts ne diminuent pas proportionnellement au nombre de curistes accueillis. « On va pouvoir réduire le nombre de collaborateurs mais pas les charges de structure », souligne Marie Blanque. Pour les petites structures, qui accueillent moins de 3 500 patients par an, une perte de la moitié de leur fréquentation pourrait devenir insurmontable. La fermeture serait alors inévitable. Les conséquences dépasseraient largement les portes des établissements. La directrice chiffre à 15 700 équivalents temps plein les emplois directs qui pourraient être perdus au niveau national. À cela s’ajouteraient les dépenses d’assurance chômage, mais aussi les pertes de cotisations sociales, d’impôts et de recettes fiscales. « Rien que ça au niveau national, cela représente une perte de l’ordre de 200 millions d’euros », précise-t-elle à propos des recettes sociales et fiscales. En additionnant ces pertes et les conséquences sur l’emploi, l’estimation présentée lors de la conférence de presse aboutit à un constat sévère : « La première sanction dès la première année ce serait un surcoût au niveau du budget national de l’ordre de 400 millions d’euros. » Autrement dit, une économie affichée de 200 millions pourrait se transformer en une charge supplémentaire de 400 millions. Une opération que les professionnels jugent économiquement désastreuse.

Des patients qui pourraient payer deux fois plus cher leur cure

Avant même les conséquences sur les entreprises et les territoires, ce sont les curistes qui seraient les premiers touchés. Marie Blanque insiste sur l’augmentation du reste à charge qu’entraînerait la modification envisagée. Pour les patients de droit commun, celui-ci serait multiplié par 2,4 environ. « Au lieu qu’une cure leur coûte dans les 300 €, là le reste à charge reviendrait à leur coûter quasiment 600 € », explique-t-elle. La situation serait encore plus difficile pour les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD). Aujourd’hui, ils ne paient que le complément tarifaire. Avec la réforme envisagée, leur coût pourrait passer d’environ 100 à 600 euros. Une augmentation loin d’être anodine pour une patientèle dont une partie souffre de pathologies chroniques et dispose parfois de revenus modestes. La directrice rappelle que le thermalisme n’est pas une activité qui aurait retrouvé son niveau d’avant la crise sanitaire. Avant le Covid, les établissements français accueillaient plus de 600 000 patients. Environ 25 % d’entre eux étaient atteints d’une affection de longue durée. Après la crise sanitaire, la fréquentation avait déjà reculé. « L’année dernière déjà, nous étions à -20 % de fréquentation au niveau national », rappelle-t-elle. Puis les annonces gouvernementales concernant le déremboursement ont accentué les inquiétudes. Pour cette année, le marché national devrait encore enregistrer un recul de 15 %. La saison en cours devrait se terminer avec seulement 415 000 à 420 000 curistes, selon les chiffres avancés par Marie Blanque. « Ce qui veut dire que par rapport à la situation d’avant Covid, c’est déjà un tiers des patients qui n’ont pas retrouvé le chemin des établissements thermaux parce que ces annonces, en fait, les ont fait paniquer. » Et la tendance ne serait pas en voie de s’inverser. Selon les informations évoquées lors du dernier conseil d’administration du CNETh, les réservations afficheraient à nouveau un retard moyen de 15 % au niveau national. « En l’espace de 3 ans, on aura perdu quasiment 50 % de la patientèle », alerte la directrice. La perspective d’une augmentation du reste à charge pourrait donc accélérer un mouvement déjà engagé : celui de patients qui renoncent à une cure parce qu’ils ne peuvent plus en assumer le coût.

« Le thermalisme, c’est de la médecine » : les professionnels dénoncent un mépris de l’expertise scientifique

Au cours de la conférence de presse, les intervenants ont tenu à replacer le débat sur son terrain médical. Pour eux, réduire le thermalisme à une dépense de confort ou à des vacances financées par la Sécurité sociale constitue une erreur profonde. « Le thermalisme, c’est de la médecine », martèle Marie Blanque. La directrice des Grands Thermes rappelle que plus d’une soixantaine d’études ont été réalisées par l’Association française pour la recherche thermale (AFRETh), créée en 2004 à la demande de la Caisse nationale d’assurance maladie afin de travailler sur la démonstration du service médical rendu par les cures. Une évaluation scientifique est par ailleurs en cours auprès de la Haute Autorité de santé (HAS). C’est précisément ce calendrier qui suscite la colère des professionnels. En février dernier, la ministre de la Santé avait saisi la HAS pour évaluer scientifiquement la médecine thermale. Or, les travaux n’ont pas encore livré leurs conclusions. Pour Patricia Pagouapé, médecin salariée aux Thermes de Bagnères-de-Bigorre, cette démarche avait pourtant suscité de réels espoirs. « Cette étude de la HAS était vraiment très prometteuse et très intéressante », explique-t-elle. À Bagnères-de-Bigorre, comme dans les autres établissements, le questionnaire adressé aux structures thermales avait été jugé particulièrement détaillé et bien construit. Mais la perspective d’un déremboursement avant même la publication des résultats a profondément déçu les médecins. « On a passé beaucoup de temps à faire ce questionnaire en plus du travail », souligne-t-elle. Elle précise que près de 97 % des centres thermaux avaient répondu au 7 septembre, avant que la participation n’atteigne finalement 100 %. « Tout le monde est d’accord pour une validation scientifique, on la réclame parce qu’on sait qu’un jour ou l’autre il la faudra. » La médecin ne cache pas son exaspération : « On est quand même un petit peu dépités et dégoûtés parce qu’on se dit qu’en fait ils n’en ont absolument rien à faire et que d’une façon ou d’une autre, ils veulent dérembourser les cures thermales et détruire le thermalisme purement et simplement. » Selon elle, les médecins constatent quotidiennement les effets bénéfiques des cures sur les pathologies chroniques. À Bagnères-de-Bigorre, les soins concernent notamment la rhumatologie, les affections psychosomatiques et les voies respiratoires. Patricia Pagouapé insiste sur l’accompagnement global proposé aux patients : soins thermaux prescrits, activité physique adaptée, interventions des kinésithérapeutes, relaxation, sophrologie ou encore luminothérapie. « La médecine thermale, c’est une médecine douce, c’est une médecine efficace, c’est une médecine globale », résume-t-elle. Elle témoigne également de son expérience personnelle après sept années consacrées exclusivement à la médecine thermale, après avoir exercé comme médecin généraliste libéral. « Je suis extrêmement surprise de l’efficacité de la cure thermale à ce point », confie-t-elle, évoquant des patients arrivant avec des douleurs importantes et des difficultés psychosomatiques parfois très lourdes. « Il y a des fois des gens qui viennent avec des douleurs telles, avec des difficultés psychosomatiques très importantes dont on se dit bon on va voir, et ben ça marche, ça marche. » Pour elle, le remboursement des cures représente une dépense relativement modérée dans le budget de la Sécurité sociale, au regard des bénéfices observés et des coûts que les patients assument déjà.

Des économies sur les cures, mais des dépenses supplémentaires en médicaments et en soins

L’argument économique avancé par les professionnels ne repose pas uniquement sur les emplois et les recettes fiscales. Il concerne également les économies de santé que les cures permettraient de réaliser. Nicole Darrieutort, maire de Bagnères-de-Bigorre, médecin et présidente de la société qui gère les établissements thermaux de la ville, refuse de considérer la filière uniquement sous l’angle d’une dépense publique. « Présenter la filière thermale plutôt comme une économie que comme une dépense », plaide-t-elle. Elle évoque plusieurs études médico-économiques publiées à partir des bases de données de la Caisse nationale d’assurance maladie. Celles-ci feraient apparaître une réduction de 30 à 35 % de la consommation de médicaments, notamment les antalgiques, les anti-inflammatoires et les hypnotiques. Les patients auraient également moins recours aux consultations, aux examens radiologiques et aux arrêts de travail. Sur la seule consommation de médicaments, la réduction serait comprise entre 400 et 700 euros par patient, selon les chiffres présentés par Nicole Darrieutort. « Multiplié par le nombre de curistes, cela représente entre 210 et 370 millions d’euros qui retombent dans l’escarcelle de l’assurance maladie. » Un élément essentiel dans le débat : si les patients renoncent aux cures, les économies réalisées sur leur remboursement pourraient être compensées, voire dépassées, par des dépenses supplémentaires en médicaments et en autres soins. Denis Fégné, député des Hautes-Pyrénées, résume cette contradiction par une formule : « Quand on investit 1 € dans la machine, on récupère 20 € en économies induites. » Pour lui, transférer une dépense de l’Assurance maladie vers les complémentaires santé ne signifie pas réaliser une véritable économie. « En rendant les cures moins accessibles, voire inaccessibles, le gouvernement risque d’accroître le recours à d’autres soins et d’augmenter les dépenses de l’assurance maladie », estime-t-il.

Dans les Hautes-Pyrénées, sept stations thermales et 700 collaborateurs directement concernés

Pour les Hautes-Pyrénées, le sujet revêt une importance particulière. Le département compte sept stations thermales, ce qui en fait, selon Marie Blanque, le premier département thermal de France en nombre de stations. Cette présence représente un savoir-faire médical spécifique et une activité économique qui irrigue une grande partie du territoire. Les établissements du département proposent sept indications thérapeutiques sur les douze existantes : rhumatologie, voies respiratoires, appareil urinaire, appareil digestif, phlébologie, gynécologie et affections psychosomatiques. Certaines spécialités sont particulièrement rares à l’échelle nationale, notamment la gynécologie, avec des prises en charge adaptées à l’endométriose, ou encore les affections psychosomatiques et la phlébologie. « Il y a un savoir-faire dans les Hautes-Pyrénées qu’on ne retrouve pas ailleurs et qui serait également perdu pour les patients », souligne Marie Blanque. Les chiffres départementaux donnent la mesure de l’enjeu. Les sept stations accueillent actuellement environ 22 000 patients, contre 26 000 à 27 000 avant la crise sanitaire. Parmi eux, près de 4 500 viennent directement du département. Le thermalisme constitue donc aussi une offre de soins de proximité pour les habitants. L’activité génère environ 16 millions d’euros de chiffre d’affaires direct. À cela s’ajoutent entre 20 et 21 millions d’euros de retombées économiques indirectes. Les établissements emploient 700 collaborateurs, représentant environ 350 équivalents temps plein. Ces emplois participent à l’équilibre économique des vallées et des stations de montagne. Une partie des salariés travaille dans les établissements thermaux pendant la saison des cures, puis rejoint les stations de ski durant l’hiver. Une complémentarité particulièrement importante dans un département où les possibilités d’emploi ne sont pas toujours nombreuses.

À Barèges, le thermalisme fait vivre aussi l’école et les familles

L’intervention de Christophe Fabre, directeur des Thermes de Barèges, a donné une dimension très concrète à ces conséquences territoriales. Dans une commune de 130 habitants, l’activité thermale ne se limite pas à l’exploitation d’un établissement. Elle contribue au maintien de familles et à la vie du village. « On a à Barèges un village qui continue d’avoir une école multiniveau, ce qui montre l’impact sur notre économie locale », explique-t-il. L’établissement permet notamment à une dizaine de salariés d’enchaîner directement la saison thermale avec celle du ski. « Si on n’avait pas cette activité thermale, les familles ne s’installeraient pas et on ne continuerait pas à avoir une petite école pour nos vallées reculées. » Le directeur a également voulu rappeler le coût des soins thermaux au regard d’autres prises en charge médicales. « Une cure thermale, par exemple en rhumatologie, c’est 680 € pour 3 semaines de soins. Une journée d’hospitalisation, c’est 1 500 € et c’est 3 000 € en urgence. » Un comparatif qu’il avance pour rappeler l’intérêt d’une médecine qui intervient notamment dans une logique de prévention. Dans ces territoires de montagne, la disparition ou l’affaiblissement de l’activité thermale aurait donc des conséquences qui dépasseraient largement le nombre d’emplois directement supprimés. Elle pourrait aussi accélérer la fragilisation démographique et économique de villages déjà isolés.

« Le thermalisme est bien plus qu’une activité économique »

Présent pour accueillir les professionnels au Conseil départemental, Michel Pélieu a tenu à apporter son soutien à leur démarche Le président du Conseil départemental rappelle que le thermalisme ne constitue pas une compétence départementale à part entière, mais qu’il représente un enjeu majeur pour les Hautes-Pyrénées. « Le thermalisme est inscrit dans la culture et l’histoire de ce département, avec le réseau économique, social et médical qu’il tisse et qui est éminemment lié au développement des Hautes-Pyrénées », a-t-il déclaré. Il insiste sur les retombées touristiques de la filière. Les quelque 22 000 curistes représentent déjà 400 000 nuitées. Si les patients viennent accompagnés, notamment en couple, ce volume pourrait atteindre 500 000 à 600 000 nuitées. « Ce sont des retombées importantes pour le département. » Pour Michel Pélieu, une éventuelle réduction du remboursement ne peut être envisagée sans accompagnement significatif. « On ne peut pas envisager ainsi un déremboursement sans qu’il y ait un accompagnement significatif pour faire en sorte que le thermalisme ne soit pas condamné, car nous avons besoin du thermalisme dans ce département. » Il rappelle que le tourisme et le thermalisme constituent deux piliers essentiels de l’économie locale. « Nous n’avons pas forcément de grandes industries dans les Hautes-Pyrénées ; le thermalisme, le tourisme et le secteur résidentiel permettent à ce département de maintenir son activité. » Le président du Département a également annoncé son intention de proposer un nouveau vœu lors de la prochaine séance de l’Assemblée départementale. Celui-ci devra s’appuyer sur des indicateurs précis concernant les conséquences financières et économiques de la mesure. Il souhaite ensuite transmettre cette position au ministre, mais également au président de la République, avec une lettre d’accompagnement personnelle. Son objectif : demander que le projet soit mis entre parenthèses jusqu’à la fin du mandat présidentiel, voire au-delà.

Denis Fégné dénonce une décision « incohérente, brutale, méprisante et contre-productive »

Le député des Hautes-Pyrénées, Denis Fégné, a lui aussi apporté son soutien aux établissements thermaux. Il a rappelé que la bataille se joue désormais entre l’Assemblée nationale, le Sénat et le gouvernement. Avec ses collègues du groupe d’études sur le thermalisme, qu’il préside à l’Assemblée nationale, il a sollicité le Premier ministre afin de demander la suspension du projet de décret et l’organisation d’une véritable concertation. Cette démarche a été menée avec Jean-Marc Boyer, sénateur et président du groupe thermalisme au Sénat, ainsi qu’avec Julien Dubois, maire de Dax et président de l’Association nationale des maires des communes thermales. Un courrier a également été adressé à la ministre de la Santé, sans réponse à ce jour. Le député a par ailleurs proposé un courrier au président de la République, cosigné par la plupart des acteurs présents. Pour Denis Fégné, le projet de transfert des 200 millions d’euros de prise en charge des cures de l’Assurance maladie vers les complémentaires santé est une mauvaise réponse à une question sanitaire et économique. Il le qualifie de « décision incohérente, brutale, méprisante et contre-productive ». Il conteste également l’argument selon lequel la France serait le seul pays européen à rembourser les cures thermales. « C’est absolument faux : de nombreux pays de la Communauté européenne les prennent en charge, parfois dans des conditions plus favorables que chez nous », affirme-t-il. Le député dénonce surtout une décision qui interviendrait avant même que la HAS ait achevé son travail. « À quoi bon commander une expertise scientifique indépendante si l’on prend une décision avant même d’en connaître les conclusions ? » Il considère que cette situation constitue un « profond mépris pour l’expertise scientifique », mais aussi pour les 450 000 patients accueillis chaque année, les professionnels de santé, les établissements et les collectivités qui font vivre cette filière. Le député rappelle également que les amendements visant le déremboursement ont été rejetés en commission des Affaires sociales et qu’ils ont toujours été très minoritaires lors des trois budgets étudiés.

Un calendrier parlementaire serré et une mobilisation qui continue

La question du calendrier politique est désormais déterminante. Denis Fégné a rappelé que l’Assemblée nationale avait rejeté, le vendredi 23 octobre, la première partie du PLFSS relative aux recettes. Les amendements concernant le thermalisme n’avaient donc pas pu être examinés dans la partie consacrée aux dépenses, même s’ils avaient été largement rejetés en commission des Affaires sociales. Le texte est désormais au Sénat. Le Parlement dispose d’un délai de 50 jours pour statuer sur le PLFSS. À l’issue de ce délai, le gouvernement peut recourir à une ordonnance. Denis Fégné a indiqué que le gouvernement pourrait appliquer le PLFSS par ordonnance à partir du 26 novembre à minuit. Le député assure vouloir poursuivre le combat avec les parlementaires engagés dans le groupe transpartisan du thermalisme, citant notamment Viviane Artigalas et Maryse Carrère au Sénat. Il rappelle également qu’une précédente tentative de déremboursement par décret avait été abandonnée l’année dernière après une forte mobilisation des acteurs de la filière. Une pétition nationale avait alors recueilli entre 160 000 et 170 000 signatures, à l’initiative de parlementaires. Une nouvelle pétition a également été lancée par la présidente de la Fédération régionale d’Occitanie. Interrogés sur la possibilité d’une mobilisation populaire plus importante, les intervenants ont reconnu que plusieurs initiatives existaient déjà sur le territoire. Marie Blanque a toutefois exprimé des réserves sur l’organisation d’une manifestation dans un contexte national où les nombreuses mobilisations risqueraient de rendre le message moins audible. « Au milieu de toute cette cacophonie, je doute que nous soyons plus audibles que les autres », a-t-elle expliqué, préférant privilégier d’autres formes d’intervention.

Une filière qui ne refuse pas d’évoluer, mais réclame du temps et une concertation

Au terme de cette rencontre, les professionnels ont voulu rappeler qu’ils ne s’opposaient pas par principe à toute évolution du thermalisme. Ils demandent en revanche que les décisions reposent sur une évaluation scientifique complète et une véritable concertation. « Nous ne sommes pas contre évoluer, mais pas par un coup de couperet comme ça », résume Marie Blanque. La demande formulée par les établissements est donc claire : attendre les conclusions de la Haute Autorité de santé, instaurer un moratoire et ne prendre aucune décision avant que cette expertise ait été rendue. Si des modifications devaient ensuite être envisagées, elles devraient faire l’objet d’échanges entre les pouvoirs publics, les élus et les exploitants. Le message adressé au gouvernement dépasse ainsi largement la défense d’un secteur professionnel. Dans les Hautes-Pyrénées, le thermalisme représente une activité médicale, des emplois, des recettes, des nuitées touristiques, des commerces et une présence économique indispensable dans plusieurs vallées. Michel Pélieu l’a rappelé avec une formule qui résume l’attachement du territoire à cette activité : « Tourisme et thermalisme constituent notre fond de commerce. » Et c’est bien toute cette économie que les professionnels craignent de voir fragilisée au nom d’une économie budgétaire qui pourrait, au bout du compte, coûter beaucoup plus cher. Car derrière les 200 millions d’euros que le gouvernement espère économiser, les acteurs du thermalisme voient se profiler une addition de 400 millions, des milliers d’emplois menacés et des territoires ruraux encore davantage fragilisés. Une économie sur le papier qui pourrait bien devenir une dépense supplémentaire dans les comptes de la collectivité.

Les stations thermales des Hautes-Pyrénées : Argelès-Gazost, Barèges, Bagnères-de-Bigorre, Cauterets, Capvern, Luz-Saint-Sauveut, Saint-Lary-Soulan.

Kinésithérapeute aux thermes de Luz-Saint-Sauveur depuis 27 ans, Huguette témoigne de l’évolution du thermalisme et de son rôle bien au-delà des seuls soins dispensés. Au fil des saisons, elle a vu se développer une véritable prise en charge pluridisciplinaire, associant soins, accompagnement et éducation thérapeutique.
« On parle de l’eau thermale, mais aussi de l’éducation thérapeutique », rappelle-t-elle. Pour les patients atteints de pathologies chroniques, les trois semaines de cure représentent un temps précieux pour comprendre leur maladie, apprendre à mieux vivre avec elle et acquérir des habitudes adaptées. « Un patient qui vient en cure a du temps, a des professionnels formés à l’éducation thérapeutique et à l’écoute », explique la kinésithérapeute. Cet accompagnement permet au patient de devenir acteur de sa santé et de mieux gérer sa pathologie une fois de retour à domicile. Huguette insiste également sur les bénéfices économiques de cette démarche : « Il coûte moins cher aussi quand il rentre à la maison, il va moins chez le kiné et il prend moins de médicaments. »
Pour cette professionnelle, l’éducation thérapeutique constitue un véritable renouveau pour les établissements thermaux. Les équipes se sont formées et disposent désormais de compétences spécifiques pour accompagner les curistes.
« Le patient en sort grandi, ces semaines deviennent très bénéfiques pour la pathologie chronique », conclut-elle.
Un témoignage de terrain qui rappelle que le thermalisme ne se résume pas à trois semaines de soins : c’est aussi du temps consacré au patient, à l’écoute et à l’apprentissage, avec l’objectif de lui donner les moyens de mieux vivre avec sa maladie.